Česká neurologická společnost

Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně

DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. o/027/131 Polyneuropatie Autor: Prof. MUDr. Zdeněk Ambler, DrSc. Spoluautoři: Doc. MUDr. Josef Bednařík, CSc. Doc. MUDr. Otakar Keller, CSc. Gesce: Neurologická společnost ČLS JEP Oponenti: MUDr. Karel Linhart MUDr. Blanka Žižková Polyneuropatie (PN) tvoří heterogenní skupinu poruch periferních nervů. Jde o difúzní nebo více¬četné systémové, získané nebo dědičné postižení periferních nervů, které vzniká působe¬ním různých endogenních i exogenních vlivů (zánětlivé, metabolické, toxické, imunopato¬genní, vitaminové a nutriční deficience, degenerativní i paraneoplastické). Postiženy bývají hlavně dlouhé nervy (proto častěji na dolních končetinách) a klinické projevy převažují na distálních částech končetin. Klinický obraz může být symetrický i asymetrický, mohou převa¬žovat pří¬znaky senzitivní nebo motorické. Porucha se může rozvinout akutně v průběhu dnů až týdnů nebo častěji chronicky během řady měsíců. U PN dochází ke dvěma typům postižení periferních nervů, které se mohou i vzájemně kombinovat: • axonální degenerace – vzniká při poškození axonu a axoplazmatického transportu • demyelinizace – dochází k difúznímu nebo segmentálnímu poškození myelinové pochvy. Při diagnostice neuropatií vycházíme ze tří základních kritérií: • subjektivních příznaků • objektivního nálezu • elektrodiagnostiky 1. Subjektivní příznaky. Důležité jsou tzv. neuropatické senzitivní příznaky, kam patří bo¬lesti, pálení, brnění, mravenčení, pocity chladu nebo snížená citlivost. Nemocní mohou mít pocit stažení kolem kotníků nebo pocit chůze jako po mechu. Obecně mohou být příznaky negativní – výpadové (snížené vnímání čití) i pozitivní – iritační (objevuje se něco navíc – bolesti, brnění, pálení, svědění apod.). Typ senzitivních příznaků závisí na postižení jednot¬livých druhů vláken. Při převažujícím postižení silných vláken (pro vnímání vibrace a polohocitu) dochází k ne¬bolestivým parestéziím, zjistí se porucha vibračního čití, pohocitu a pohybocitu, lehká poru¬cha taktilního čití a jsou snížené nebo vyhaslé šlachookosticové reflexy. Těžší porucha hlubo¬kého čití se klinicky projeví senzitivní ataxií, která se manifestuje poruchou rovnováhy a atak-tickou chůzí hlavně při vyloučení zrakové kontroly (především za šera, ve tmě a při vyšet¬ření chůze se zavřenýma očima). Pro postižení tenkých vláken (pro bolest a teplo) jsou charakteristické bolesti, které mohou být tupé, hluboké, „bolesti kostí!„, ale někdy i palčivé, lancinující – neuropatické bolesti. Při vyšetření zjistíme poruchu čití pro bolest, teplo, lehkou poruchu taktilního čití, ale vibrační čití i šlachookosticové reflexy jsou normální. Základním motorickým projevem je svalová slabost, zvýšená únava končetin a nejistá chůze. Mezi pozitivní motorické příznaky patří svalové křeče (krampy) a fascikulace. 2. Objektivní nález je charakterizován periferní symptomatikou: snížené nebo vyhaslé šla¬chookosticové reflexy, především distálně (reflex šlachy Achillovy), porucha citlivosti – hyp¬estézie nebo hyperestézie pro různé kvality podle postižení jednotlivých druhů vláken, nebo globální, kdy jde o poruchu pro všechny kvality čití. Mívá typický punčochový nebo rukavi¬cový charakter (polyneuropatický typ). Vyšetřujeme citlivost taktilní, algickou, případně i termickou (zkumavkou s teplou a studenou vodou) a vždy také propriocepci (polohocit a po¬hybocit akrálně na prstech nohou, případně i čití vibrační). Svalovou slabost zjistíme snížením síly podle svalového testu. Distribuce svalové slabosti mívá nejčastěji distální převahu, což se projeví oslabením dorzální nebo plantární flexe nohy (inervační oblast peroneu bývá nejčastěji postižena – vázne chůze po patách, při postižení n. tibialis je oslabena chůze po špičkách). Při proximální převaze je v popředí oslabení stehen¬ního svalstva (vázne např. vstávání ze dřepu nebo chůze po schodech). Mohou být postižena i autonomní vlákna a vznikají projevy dysautonomie, poruchy vázo¬motorické, sudomotorické, ale i kardiovaskulární (např. posturální hypotenze) nebo gastroin¬testinální poruchy. PN mohou mít charakter léze symetrické, asymetrické i imponovat jako vícečet¬né postižení jednotlivých periferních nervů (mononeuropatia multiplex). Základní otázkou je vždy, zda se skutečně jedná o PN. Tak např. klasické paresté¬zie může způsobit jak polyneuropatie tak i lumbosakrální radikulopatie, na horních končeti¬nách úžino¬vé kompresivní syndromy, ale může jít i o centrální etiologii, např. u míšních po¬ruch nebo roztroušené sklerózy mozkomíšní. Chybná iniciální odpověď může vést k dalšímu sledu zby¬tečných vyšetření a posunout diagnostiku jiným směrem. Proto u každého podezření na PN doporučíme neurologické vyšetření. Současně je vhodné i provést základní laboratorní vyšet¬ření – 1. sledu (tab. 1). Základní vyšetření může provést praktický lékař i jakýkoli specialista. Při potvrzení PN je vždy indikována elektrodiagnostika. 3. Elektrodiagnostika je již specializované vyšetření elektromyografické (EMG) a kon¬dukční studie periferních nervů, které upřesní charakter a tíži postižení. Významná je přede¬vším pro posouzení převahy léze axonální nebo demyelinizační. U demyelinizačních neuro¬patií jde především o postižení myelinové pochvy, což se projeví poruchou vedení vzruchu (zpomalením nebo blokem) a abnormitami při kondukční studii. U axonální degenerace je vedení vzruchu v zachovaných axonech neporušeno, ale zjistí se denervační (ale i reinervační) projevy. Větši¬nou jsou základní typy léze různým pomě¬rem kombinovány. Axonální neuropatie jsou častější, způsobují je vlivy toxické, nutriční deficience, některé systémové a metabolické choroby. Dochází k poruše axoplazmatického transportu. Časté jsou senzitivní pozitivní příznaky v typické distální lokalizaci, i motorický deficit mívá převahu distální slabosti. Akutně vznikají u intoxikací a systémových chorob, subakutně u metabolic¬kých chorob a některých intoxikací, chronicky u heredodegenerativních a některých systémo¬vých chorob. Obraz mononeuropatia multiplex se vyskytuje u vaskulitid a diabetu. Demyelinizační neuropatie jsou hlavně autoimunitní a zánětlivé, mohou převažovat moto¬rické projevy a postižení může mít distální i proximální převahu. Rozvíjejí se akutně, sub¬akutně i chronicky. Termín PN je diagnóza jen anatomická, ale lokalizace chorobného procesu je v neurologii vždy klíčová. Elektrodiagnostika upřesní charakter patologického procesu, ale hlavním cílem je vždy objasnění etiologie, čemuž mohou pomoci laboratorní vyšetření 2. sledu (tab.1). Hlavní příčiny polyneuropatií I. Získané neuropatie 1) Diabetické neuropatie Diabetes mellitus je nejčastější příčinou neuropatií. Symptomatická neuropatie bývá přítomna asi u 10 % diabetiků. Nejčastěji jde o symetrické postižení převážně senzitivních vláken a s distální převahou, nejčastěji na dolních končetinách. U 20-25 % diabetiků mohou být pro¬jevy i fokálních asymetrických neuropatií, např. proximální diabetická amyotrofie nebo krani¬ální neuropatie s postižením okohybného nervu. 2) Autoimunitní a zánětlivé polyneuropatie Syndrom Guillain-Barré patří k nejčastějším akutním PN, která se rozvíjí v průběhu dnů, ma¬ximálně týdnů. Má převahu motorického postižení. Chronická zánětlivá demyelinizační poly¬neuropatie se rozvíjí se mnohem pomaleji, obvykle řadu týdnů až měsíců. Neuropatie se vys¬kytují rovněž u vaskulitid, Lymeské boreliózy a infekce HIV. 3) Neuropatie v důsledku nutriční deficience. V našich podmínkách jde hlavně o deficienci vitaminu B1 (thiamin), která je hlavní příčinou alkoholové neuropatie. Další příčinou neuro¬patie je deficience vitaminu B 12. 4) Neuropatie v souvislosti s chronickou renální insuficiencí. Bývá především senzitivní, u těžších forem ale i s motorickým deficitem. 5) Toxické neuropatie. Nejčastější neuropatie se vyskytují při expozici sloučenin, které ob¬sahují n-hexan (používá se jako rozpouštědlo tuků, součást lepidel, laků, gumových směsí, je obsažen i v pohonných hmotách) a methyl-n-butylketonu (používá se při výrobě laků). Neu¬rotoxické jsou rovněž některé těžké kovy (olovo, rtuť). Přímý toxický vliv na periferní nervy má také alkohol. Častěji se v současné době setkáváme s toxickými neuropatiemi po neuroto¬xických lécích, jako např. po vinkristinu, cisplatině, paclitaxelu, amiodaronu nebo statinech. 6) Paraneoplastické neuropatie vznikají nepřímým efektem maligního tumoru a často mo¬hou manifestaci vlastní malignity předcházet. Nejčastěji jde o karcinom plic, prsu, žaludku a střeva. PN se vyskytují také u lymfoproliferativních poruch a monoklonálních gamapatií. 7) Idiopatické, kryptogenní PN, kde se nepodaří zjistit příčinu jsou poměrně časté, dosahují 25-30 %. Některé příčiny (např. hereditární nebo alkohol) mohou být dlouho skryty. II. Hereditární polyneuropatie Nejčastěji jde o hereditární senzitivní a motorickou neuropatii (HMSN), nazývanou také cho¬roba Charcot-Marie-Tooth. Léčba PN by optimálně měla ovlivnit základní příčinu, symptomy i podpořit úpravu. Např. u diabetu má největší význam dokonalá kompenzace. K ovlivnění bolestí nebo dysestezií u dia¬betických neuropatií se doporučuje kyselina thioktová – α-lipoová (Thiocta¬cid). U deficient¬ních neuropatií je indikována suplementace vitaminy a samozřejmá je absti¬nence alkoholu. U autoimunitních neuropatií se užívá různá imunoterapie. Symptomatická léčba je důležitá pře¬devším u pozitivních senzitivních příznaků (dysestezií nebo neuropatických bolestí). Základní zásady symptomatické léčby: • začít léčit brzy a účinnými medikamenty • podávat léky v dostatečné dávce, pak teprve konstatovat jejich neúčinnost a lék změnit • podávat léky pravidelně, soustavně, nikoli jen ad hoc při bolesti K symptomatické léčbě se používají zejména následující léky: 1) Nesteroidní antirevmatika – např. ibuprofen, indometacin, naproxen 2) Tricyklická antidepresiva, především amitriptylin. Začínáme vždy malými dávkami 10- 25 mg na noc a pomalu zvyšujeme podle tolerance 3) Antikonvulziva, především karbamazepin, fenytoin, clonazepam. Někdy se osvědčuje i kombinace amitriptylinu s deriváty kyseliny valproové. Mezi podpůrnou léčbu patří hlavně vazodilatační léky a vitaminy (např. Milgamma). Použí¬vají se většinou jen v krátkodo¬bých nárazových dávkách, lépe v parenterální formě a vždy je třeba objektivně posoudit jejich skutečný efekt. Dlouhodobá medikace vazoaktivními látkami nebo vitaminy nemá opodstatnění. U PN s motorickým deficitem je významná i léčba rehabilitační (včetně případných protetic¬kých pomůcek) a je možno využít i léčbu lázeňskou (indikace VI/2). Posudkové hledisko. Akutní PN, zejména syndrom Guillain-Barré, obvykle nevedou k trvalé invalidizaci. I chronické PN jsou zřídka izolovanou příčinou invalidizace, ale mohou k ní různou měrou přispívat (např. u diabetické PN). Při přetrvávajícím motorickém deficitu a po¬klesu soustavné výdělečné schopnosti se postupuje podle posudkových kritérií ve Sb. zákonů č. 40/2000. Polyneuropatie jsou uvedeny v kap. VI, odd. B, pol 10. Literatura: 1. Ambler Z. Neuropatie a myopatie. Triton, Praha, 1999:211 2. Ambler Z. Neuropatická bolest a současné možnosti farmakologické léčby. Bolest 3; 2000:17-21 3. Ambler Z. Léčba polyneuropatií. Farmakoterapeutické informace, 1997;10:1-3 4. Barohn RJ. Approach to peripheral neuropathy and neuronopathy. Sem Neurol 1998;18:7-18 Tab. 1. Doporučené vyšetření u polyneuropatií KREV 1. sled: FW, kompletní KO, urea, kreatinin, cholesterol, jaterní testy včetně GMT, alka¬lická fosfatáza, glykémie, orální glukosový toleranční test (oGGT), bílkovina v séru, 2. sled: elektroforéza bílkovin, imunoelektroforéza, imunofixace, kvantitativně imunoglobu¬liny, kryoglobuliny, sérová hladina B12, antinukleární faktor, event. anti DNA, revma¬tický faktor, serologie na Lymeskou boreliózu, kompletně lipidy, event. toxikologie (plazmatické olovo aj.), funkce štítné žlázy, neuronální paraneoplastické autoprotilátky MOČ 1. sled: glukóza, bílkovina 2. porfyriny, DALA (delta-aminolevulová kys.) RTG PLIC další cílená vyšetření u susp. paraneoplastické etiologie, nádorové markery EMG MOZKOMÍŠNÍ MOK VYŠETŘENÍ RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ, DNA ANALÝZA NERVOVÁ, PŘÍPADNĚ I SVALOVÁ BIOPSIE Základní algoritmus diagnostiky polyneuropatií